Vorname
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Nachname
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Straße
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PLZ
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Ort
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Geburtsdatum
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-MM-
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-DD-
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20
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27
28
29
30
31
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-YYYY-
2115
2114
2113
2112
2111
2110
2109
2108
2107
2106
2105
2104
2103
2102
2101
2100
2099
2098
2097
2096
2095
2094
2093
2092
2091
2090
2089
2088
2087
2086
2085
2084
2083
2082
2081
2080
2079
2078
2077
2076
2075
Familienstand
*
Ledig
Verlobt
Verheiratet
Geschieden
Eingetragene Lebensgemeinschaft
Telefon
*
Beruf
*
Traumberuf
*
Sind Sie mit dem jetzigen Beruf zufrieden?
*
Ja
Nein
Arbeitsstelle
*
Privat-Zusatversicherung
Versicherungsnummer
Kinder
*
Nein
Ja
Mädchen
Junge
Alter
Mutter
*
Lebend
Verstorben
Geburtsjahr
Sterbedatum
Vater
*
Lebend
Verstorben
Geburtsjahr
Sterbedatum
Stiefvater
Lebend
Verstorben
Geburtsjahr
Sterbedatum
Adoptiveltern
Lebend
Verstorben
Geburtsjahr
Sterbedatum
Adoptiert mit wieviel Jahren?
Andere wichtige Bezugspersonen?
*
Ja
Nein
Wer?
Ist von den Eltern, Großeltern, Tanten oder Onkeln jemand im Krieg gefallen oder fand einen gewaltsamen Tod?
*
Ja
Nein
Unsicher
Was bedeutet Ihnen Ihr Beruf?
*
Wie sind Sie auf meine Praxis aufmerksam geworden?
*
Welche körperlichen Beschwerden haben und hatten Sie?
*
Sind Sie deshalb in Behandlung?
*
Ja
Nein
Wo?
Behandlungsform
Haben Sie schon einmal eine Psychotherapie gemacht?
*
Ja
Nein
Wenn ja, weswegen?
Wann?
Art der Therapie
Waren Sie je in einer psychiatrischen Klinik oder Sucht-Klinik?
*
Ja
Nein
Leiden Sie unter Ess-Störungen (z.B.: Anorexie, Bulimie)?
*
Ja
Nein
Haben Sie psychosomatische Krankheiten (z.B. Magengeschwür, Neurodermitis usw.)?
*
Ja
Nein
Welche?
Leiden Sie unter Schlafstörungen?
*
Ja
Nein
Haben Sie Morgentiefs?
*
Ja
Nein
Einschlafstörungen?
*
Ja
Nein
Durchschlafstörungen?
*
Ja
Nein
Frühes Erwachen (2 Stunden vor der normalen Zeit)
*
Ja
Nein
Wie ist Ihr Umgang mit Suchtmitteln und Ihre Einstellung dazu?
*
Gab/gibt es auffällige psychische Probleme in Ihrer Familie? (Bitte Verwandtschaftsgrad angeben und Art der Erkrankung)
*
Was ist der Anlass der Sie in die Praxis führt? Ihr aktuelles Anliegen:
*
Haben Sie Ängste, wenn ja, wovor?
*
Ja
Nein
Wovor?
Worin sehen Sie die Ursachen Ihrer momentanen Schwierigkeiten?
*
Gibt es aus Ihrer Sicht jemand der dafür verantwortlich ist?
*
Was können Sie aufgrund der Schwierigkeiten nicht mehr in Ihrem Leben?
*
Wodurch bzw. in welchen Situationen erleben Sie Ihre Schwierigkeiten besonders deutlich?
*
Sind Sie momentan in einer Beziehung/Partnerschaft
*
Ja
Nein
Glücklich
Unglücklich
Wissen Ihre nächsten Bezugspersonen von Ihrer geplanten therapeutischen Arbeit?
*
Ja
Nein
Wer darf im Notfall von mir informiert werden?
*
Frühere Beziehungen, Anzahl und Dauer
*
Haben Sie damit abgeschlossen?
*
Ja
Nein
Welche frühere(n) Beziehung(en) sind jetzt noch wichtig? Warum?
*
Gibt es wiederkehrende Themen/Muster in Beziehungen?
*
Ja
Nein
Welche?
Gibt es wiederkehrende Themen/Muster im Alltag oder Beruf?
*
Ja
Nein
Welche?
Wie wurde in Ihrer Familie mit Aggressionen und Konflikten umgegangen?
*
Gab es Abtreibungen, stille Geburten oder Fehlgeburten?
*
Ja
Nein
Bei mir
Bei meiner Partnerin
Gab es Besonderheiten während Ihrer eigenen Schwangerschaft, bei der Geburt oder im ersten Lebensjahr?
*
Ja
Nein
Weiß ich nicht
Beschreiben Sie Ihre Kindheit (Bei wem wuchsen sie in den ersten Jahren auf, wie war die Atmosphäre, was haben Sie geliebt, was vermisst?
*
Wie war Ihre Schulzeit?
*
Wie war Ihre Beziehung zu Ihren Eltern?
*
Wie ist Ihre Beziehung zu Ihren Eltern heute?
*
Beschreiben Sie die Wesensart Ihrer Mutter
*
Beschreiben Sie die Wesensart Ihres Vaters
*
Wer war die dominierende Person in Ihrer Familie? Wie/Warum?
*
Wie wurden Sie in Ihrer Kindheit gelobt?
*
Wie wurden Sie in Ihrer Kindheit getadelt?
*
Welche Aufmerksamkeit, Zuwendungen bekamen Sie in Ihrer Kindheit? Von wem?
*
Wie war die Beziehung Ihrer Eltern zueinander?
*
Falls Sie eigene Kinder haben, beschreiben Sie Ihre Beziehung, Gefühle zu Ihnen
*
Schildern Sie kurz Ihren typischen Tagesablauf
*
Schildern Sie kurz ein typisches Wochenende
*
Welche Vorlieben (Hobbys) haben Sie?
*
Beschreiben Sie bitte Ihr soziales Umfeld (Freunde, Beziehungen, Kontakte)?
*
Wie sehen Sie Ihr Sexualleben?
*
OK
Könnte besser sein
Es gibt keins
Völlig zufrieden
Wie ist Ihre finanzielle Situation? Wie bestreiten Sie ihr Leben?
*
Wie ist die momentane Wohnsituation?
*
Was sind Ihre Stärken
*
Was sind Ihre Schwächen
*
Wie selbständig oder abhängig erleben Sie sich?
*
Welche wichtigen Ereignisse gab es in Ihrem Leben (Schocks, Traumata)?
*
Ist jemand aus Ihrer Familie während Ihrer Kindheit oder Jugend verstorben?
*
Ja
Nein
Wer?
Wie alt war derjenige und wie alt waren Sie?
*
Wovon träumen Sie? Was ist Ihre größte Sehnsucht, Wunsch?
*
Welche Einstellung haben Sie zu Religion und Spiritualität
*
Wie sollen sich am Ende der therapeutischen Arbeit Ihre Lebensumstände verändert haben?
*
Hatten Sie schon Gedanken an einen Selbstmord
*
Ja
Nein
Wann?
Haben Sie schon einmal einen Selbstmordversuch durchgeführt?
*
Ja
Nein
Gründe für den Selbstmordversuch
Denken Sie im Moment an Selbstmord?
*
Ja
Nein
Haben Sie Selbstmordphantasien?
*
Ja
Nein
Wie detailliert sind diese?
Haben Sie einen Zeitpunkt festgelegt?
Haben Sie Phobien?
*
Ja
Nein
Welche?
Sind Sie vergesslich?
*
Ja
Nein
Hören Sie Stimmen?
*
Ja
Nein
Sehen Sie Dinge die andere nicht sehen?
*
Ja
Nein
Was?
Wie ist Ihr Gefühl zu sich selbst?
*
Wie ist Ihr Gefühl zu Ihrer Umwelt?
*
Spielt Missbrauch (seelisch oder körperlich) in Ihrem Leben eine Rolle?
*
Ja
Nein
Bei mir selbst
In meiner Ahnenreihe
Wer?
Hatten oder haben Sie eine Psychose?
*
Ja
Nein
Unsicher
Fühlen Sie sich von anderen beobachtet?
*
Ja
Nein
Durch wen oder was?
Fühlen Sie sich verfolgt?
*
Ja
Nein
Durch wen oder was?
Fühlen Sie sich bedroht?
*
Ja
Nein
Durch wen oder was?
Nehmen Sie Medikamente?
*
Ja
Nein
Welche?
Hausarzt (Name, Adresse, Telefon)
*
Weitere Ärzte:
Wie finanzieren Sie die Therapie?
*
Privat
Zusatzversicherung
Private Krankenkasse
Ich bin mir darüber bewusst, dass Frau Karaus Schweigepflicht hat und nichts ohne meine Zustimmung weitergeben wird.
*
Ja
Ich bin mir ebenfalls bewusst darüber, dass mir Frau Karaus nur helfen kann, wenn ich alle Fragen wahrheitsgemäß beantwortet habe.
*
Ja
Ich habe die Datenschutzbedingungen und AGB´s mit Stornofristen gelesen und akzeptiere diese.
*
Ja
Ich bin mir darüber bewusst, dass ich Termine mindestens 2 Tage vorher absagen muss. Bei Versäumnis bin ich mir darüber bewusst, dass ich die Behandlungsart in voller Höhe bezahlen muss.
*
Ja
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